Patient Registration

Patient Registration Form / Formulir Pendaftaran Pasien

Patient Data

Data Pasien

The Undersigned

Pengisi Form

Confirmation

Konfirmasi

Patient Information Informasi Pasien

Identity Type * Tipe Identitas*

Identity Number * Nomor Identitas*

Identity Card (Optional) Kartu Identitas

No file chosen

Format: JPG, JPEG, PNG (Max: 2MB)

Full Name * Nama Lengkap*

Gender * Jenis Kelamin*

Place of Birth * Tempat Lahir*

Date of Birth * Tanggal Lahir*

Current Address * Alamat Sekarang*

Phone Number * Nomor Handphone*

Email * Alamat Surel*

Nationality * Kebangsaan*

Education (Optional) Pendidikan (Optional)

Occupation (Optional) Pekerjaan (Opsional)

Marital Status (Optional) Status Pernikahan (Opsional)

Next of Kin Keluarga Dekat

Name * Nama*

Relationship * Hubungan*

Phone Number * Nomor Handphone*

Emergency Contact Kontak Darurat

Same as Next of Kin / Sama seperti Keluarga terdekat.

Name * Nama*

Relationship * Hubungan*

Phone Number * Nomor Handphone*

Additional Needs Kebutuhan Tambahan

Request	Yes / No	Description
Objection to certain immunizations Keberatan terhadap imunisasi tertentu
Language Interpreter Penerjemah Bahasa
Clergy Needs Kebutuhan Rohaniwan
Other Requests Kebutuhan Lainnya

Objection to certain immunizations Keberatan terhadap imunisasi tertentu

Yes / No Description

Language Interpreter Penerjemah Bahasa

Yes / No Description

Clergy Needs Kebutuhan Rohaniwan

Yes / No Description

Other Requests Kebutuhan Lainnya

Yes / No Description

Additional costs incurred due to the submission of the intended needs will be borne by the patient, which may not be claimed by private / government insurance.

Biaya tambahan yang timbul akibat pengajuan kebutuhan yang dimaksud akan menjadi tanggungan pasien yang mungkin tidak bisa diklaim kepada asuransi swasta/pemerintah.
The hospital may refuse or cancel the fulfillment of requests for additional needs by informing the patient and companion directly.

Rumah sakit dapat menolak atau membatalkan pemenuhan atas permintaan kebutuhan tambahan dengan menginformasikan langsung kepada pasien dan pendamping.

Herewith, I declare that the above data is correct, and I consent to using the facilities and receiving treatment from Bali International Hospital. * Dengan ini, saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar, dan saya menyetujui untuk menggunakan fasilitas serta menerima perawatan dari Bali International Hospital.

The Undersigned Yang bertanda tangan (Opsional)

This section must be completed by the patient or authorized representative. By signing below, the undersigned acknowledges that the information in this form has been read, understood, and accepted. Bagian ini harus diisi oleh pasien atau perwakilan yang berwenang. Dengan menandatangani form ini, pihak yang bertanda tangan menyatakan bahwa informasi dalam formulir ini telah dibaca, dipahami, dan disetujui. Notes: For patients aged 20 years and below, this section must be completed and signed by a parent, guardian, or authorized representative. Catatan: Untuk pasien berusia 20 tahun ke bawah, bagian ini harus diisi dan ditandatangani oleh orang tua, wali, atau perwakilan yang berwenang. Same as Myself / Sama dengan Saya

Full Name Nama Lengkap

Relationship with Patient Hubungan dengan Pasien

Phone Number Nomor Handphone

Current Address Alamat Saat Ini

Confirmation

I have read, understood, and agree to the Consent Form * I have read, understood, and agree to the Terms & Conditions * I have read, understood, and agree to the Consent for Information Release *

Authorized Parties (Optional) Pihak yang Diberi Wewenang (Opsional)

1. Family members Anggota keluarga

2. Hospital or medical institutions for further treatment Rumah sakit atau institusi medis untuk perawatan lebih lanjut

3. Health insurance / insurance company Asuransi kesehatan / perusahaan asuransi

4. Employer Pemberi kerja

5. Embassy Kedutaan

6. Others as specified Lainnya seperti yang ditentukan

7. Myself Diri sendiri

I agree to receive promotional materials and marketing communications from Bali International Hospital about health programs, services, and events.

Consent Form

I. CONSENT FOR TREATMENT AND MEDICAL CARE
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

I agree to undergo medical care, diagnostic procedures and treatments as deemed necessary and recommended by the medical professionals at Bali International Hospital (BIH). The treatment rendered to may include comprehensive diagnostic, medications, routine procedures (including intravenous therapy, injections) physical evaluations, and/or other interventions. The consent I am giving here does not constitute an approval for complex, invasive, or high-risk procedures.

Saya setuju untuk menjalani perawatan medis, prosedur diagnostik, dan pengobatan yang dianggap perlu dan direkomendasikan oleh tenaga medis di Bali International Hospital. Perawatan yang diberikan kepada saya dapat mencakup diagnostik komprehensif, pengobatan, prosedur rutin (termasuk terapi intravena, suntikan), evaluasi fisik, dan/atau intervensi lainnya. Persetujuan yang saya berikan di sini tidak termasuk persetujuan untuk prosedur yang kompleks, invasif, atau berisiko tinggi.

I acknowledge that all treatments and procedures performed carry potential risks and benefits, which have been explained to me to my satisfaction in a language and manner that I can comprehend instructions fully. I understand that outcomes cannot be guaranteed.

Saya mengakui bahwa semua perawatan dan prosedur yang dilakukan mengandung potensi risiko dan manfaat, yang telah dijelaskan kepada saya dengan cara yang saya pahami sepenuhnya. Saya memahami bahwa hasilnya tidak dapat dijamin.

I understand that certain treatments may required the use of anaesthesia or sedation; and I consent to its administration as necessary and understand the associated risks.

Saya memahami bahwa beberapa perawatan mungkin memerlukan penggunaan anestesi atau sedasi; dan saya memberikan persetujuan untuk pemberiannya sesuai kebutuhan serta memahami risiko yang terkait.

In the case of a medical emergency, I authorize the medical team to administer any treatment or procedure deemed necessary to preserve my health and safety.

Dalam hal terjadi keadaan darurat medis, saya memberi wewenang kepada tim medis untuk memberikan perawatan atau prosedur apa pun yang dianggap perlu untuk menjaga kesehatan dan keselamatan saya.

II. PATIENT RIGHTS AND OBLIGATIONS
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

I have received information about "Patient Rights and Obligations" at Bali International Hospital as attached. The patient hereby declares that he/she understands and will comply to the patient's rights and obligations.

Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Kewajiban Pasien" di Bali International Hospital sesuai terlampir. Pasien dengan ini menyatakan memahami dan akan memenuhi hak dan kewajiban pasien.

III. PATIENT BELONGINGS AND HOSPITAL'S REGULATION
BARANG-BARANG MILIK PASIEN DAN PERATURAN RUMAH SAKIT

I understand that Bali International Hospital will not be responsible for any loss of personal belongings during the hospital visit.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Bali International Hospital tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi selama kunjungan ke Rumah Sakit.

I am willing to comply with all of the hospital's regulations.

Saya bersedia untuk mematuhi semua peraturan yang berlaku dirumah sakit.

I agree that the use of photographs or recordings of myself for medical documentation purposes will remain confidential and will not be used for non-medical purposes without my explicit permission.

Saya setuju bahwa penggunaan foto atau rekaman diri saya untuk keperluan dokumentasi medis akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan digunakan untuk tujuan non-medis tanpa izin eksplisit dari saya.

IV. CONSENT FOR FINANCIAL RESPONSIBILITY
PERSETUJUAN ATAS TANGGUNG JAWAB KEUANGAN

I understand the information provided to me about medical expenses to be incurred for treating me.

Saya memahami informasi yang diberikan kepada saya mengenai biaya medis yang akan timbul untuk perawatan saya.

I agree to be financially responsible for the cost of treatment and services provided by the hospital and have been informed about the hospital's billing and payment policies.

Saya setuju untuk bertanggung jawab secara finansial atas biaya perawatan dan layanan yang diberikan oleh rumah sakit, dan telah diinformasikan mengenai kebijakan penagihan dan pembayaran rumah sakit.

I have read and understood by giving my voluntary consent and being responsible for the expenses or excess amount and / or amount not covered by insurance company, sub-contract company, in case the payment is claimed by those mentioned, the complete document should be submitted to hospital whose confirmation should be received not later than day of discharge.

Saya telah membaca dan memahami dengan memberikan persetujuan sukarela dan bertanggung jawab atas biaya selain deposit atau kelebihan jumlah dan/atau jumlah yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, perusahaan sub-kontrak, jika pembayaran diklaim oleh pihak-pihak yang disebutkan di atas, maka dokumen lengkap harus diserahkan kepada rumah sakit yang konfirmasinya harus diterima selambat-lambatnya pada hari pemulangan.

I confirm that this consent form has been explained to me in a language I can understand, and that I have had the opportunity to ask questions and will receive satisfactory answers from Bali International Hospital staff.

Saya menginformasikan bahwa formulir persetujuan ini telah dijelaskan kepada saya dalam bahasa yang saya pahami, dan bahwa saya telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan akan menerima jawaban yang memadai dari staf Rumah Sakit Bali International Hospital.

Terms & Conditions - Rights and Obligations

INFORMATION ON RIGHTS AND OBLIGATIONS

PATIENT - FAMILY

INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN - KELUARGA

Law Number 17 of 2023

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023

PATIENT AND FAMILY RIGHTS
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Article 276 of Law Number 17 of 2023 Concerning Health, Patients have rights:
Pasal 276 UU Nomor 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan, Pasien mempunyai hak

Get information about his/her health;
Mendapatkan informasi mengenai Kesehatan dirinya
Receive an adequate explanation of the Health Services received;
Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai Pelayanan Kesehatan yang diterimanya
Obtain health services in accordance with medical needs, professional standards, and quality services;
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi, dan pelayanan yang bermutu;
Refuse or approve medical actions, except for medical actions needed in the context of preventing infectious diseases and overcoming outbreaks;
Menolak atau menyetujui tindakan medis, kecuali untuk tindakan medis yang diperlukan dalam rangka pencegahan penyakit menular dan penanggulangan KLB atau Wabah
Gain access to information contained in medical records;
Mendapatkan akses terhadap informasi yang terdapat di dalam rekam medis
Seek the opinion of medical personnel or other health personnel; and
Meminta pendapat Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan lain; dan
Obtain other rights in accordance with the provisions of laws and regulations
Mendapatkan hak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

PATIENT AND FAMILY OBLIGATIONS
KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

Article 277 of Law No. 17 of 2023 Concerning Health, patients have obligations:
Pasal 277 UU Nomor 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan, pasien mempunyai Kewajiban

Provide complete and honest information about their health problems;
Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
Comply with the advice and instructions of Medical and Health Professionals;
Mematuhi nasihat dan petunjuk Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan
Comply with the provisions applicable to Health Care Facilities; and
Mematuhi ketentuan yang berlaku pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
Providing compensation for services received
Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

PATIENT AND FAMILY RESPONSIBILITIES
TANGGUNG JAWAB PASIEN DAN KELUARGA

The responsibilities applicable within Bali International Hospital are regulated under the Director's Decree of Bali International Hospital No. Kpts-733/BIH00000/2025-S0.
Tanggung jawab yang berlaku di lingkungan Bali International Hospital di atur dalam SK Direktur Bali International Hospital No.Kpts-733/BIH00000/2025-S0.

A. Patient Responsibilities
Tanggung Jawab Pasien

1. Clinical & Communication Responsibilities

Tanggung Jawab Klinis & Komunikasi

Provide complete, accurate, and honest health information, including medical history and any changes in condition
Memberikan informasi kesehatan yang lengkap, akurat, dan jujur, termasuk riwayat penyakit dan perubahan kondisi.

Actively participate in medical decision-making, including asking questions and expressing concerns to healthcare providers.
Berpartisipasi aktif dalam pengambilan keputusan medis, termasuk bertanya dan menyampaikan kekhawatiran kepada tenaga kesehatan.

Follow treatment instructions or inform the provider if unable to do so, and accept the consequences of refusing or not adhering to the treatment plan.
Mengikuti instruksi perawatan atau memberitahu bila tidak mampu mengikutinya, serta menerima konsekuensi atas penolakan perawatan.

2. Ethical & Behavioral Responsibilities

Tanggung Jawab Etis & Perilaku

Maintain respectful and polite behavior toward healthcare staff, and avoid any form of verbal or physical abuse.
Bersikap sopan, menghormati tenaga kesehatan, serta menjaga komunikasi yang tidak kasar secara verbal maupun fisik.

Respect the rights of other patients and hospital staff, and help maintain a calm and orderly environment.
Menghormati hak pasien lain dan staf rumah sakit, menjaga suasana tertib dan kondusif.

Refrain from consuming narcotics or alcohol during the course of treatment.
Tidak mengonsumsi narkoba atau alkohol selama masa perawatan.

3. Administrative Responsibilities

Tanggung Jawab Administratif

Pay for the healthcare services received and understand the details of the billing.
Membayar layanan kesehatan yang diterima dan memahami rincian tagihan.

Attend scheduled appointments or notify the hospital at least 24 hours in advance in case of changes.
Menepati jadwal pemeriksaan atau memberi tahu 24 jam sebelumnya jika ada perubahan.

Inform the hospital of any changes regarding the designated healthcare decision maker.
Memberitahu pihak rumah sakit jika ada perubahan pada penunjukan pengambil keputusan medis.

B. Responsibilities Of Patient Companions
Tanggung Jawab Pendamping Pasien

1. Discipline & Access

Kedisiplinan & Akses

Use and return the visitor pass in accordance with hospital procedures.
Menggunakan dan mengembalikan kartu pengunjung sesuai prosedur.

Only one companion is allowed per patient, except in medically indicated situations.
Maksimal 1 pendamping per pasien, kecuali ada indikasi medis.

Any change of companion outside of visiting hours must be reported and approved by security personnel.
Pergantian pendamping di luar jam kunjungan harus izin dan lapor ke keamanan.

2. Conduct & Restrictions

Perilaku & Larangan

Do not use patient facilities, wash clothes, or bring personal bedding from outside the hospital.
Tidak menggunakan fasilitas pasien, mencuci pakaian, atau membawa perlengkapan tidur dari luar.

Refrain from recording, photographing, smoking, or bringing dangerous items such as narcotics, alcohol, or sharp weapons.
Dilarang merekam, memotret, merokok, atau membawa barang berbahaya seperti narkoba, alkohol, dan senjata tajam.

Maintain peace and order within the hospital premises.
Menjaga ketenangan dan ketertiban di lingkungan rumah sakit.

3. Coordination & Personal Responsibility

Koordinasi & Tanggung Jawab Pribadi

Coordinate the delivery or pickup of the patient's belongings during visiting hours with the ward staff.
Mengatur pengantaran atau pengambilan barang pasien sesuai jam kunjungan dan koordinasi dengan staf.

The hospital is not responsible for lost personal items, please keep valuables in a safe place.
Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi, harap simpan barang berharga dengan aman.

Food from outside is only permitted after consultation with a nurse or doctor.
Membawa makanan dari luar hanya setelah konsultasi dengan dokter/perawat.

Consent for Information Release

CONSENT FOR INFORMATION RELEASE

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

I understand that my personal and medical information will be kept confidential by Bali International Hospital and will be handled in accordance with the applicable laws within Indonesia and the hospital policies. I understand that my data may be used for treatment purposes, billing, and/or healthcare operations.

Saya memahami bahwa informasi pribadi dan medis saya akan dijaga kerahasiaannya oleh Bali International Hospital dan akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia serta kebijakan rumah sakit. Saya memahami bahwa data saya dapat digunakan untuk keperluan perawatan, penagihan, dan/atau operasional layanan kesehatan.

I acknowledge and agree that based on the Minister of Health Regulation Number 24 of 2022 on Medical Records, health care facilities are obliged to open access and send medical record data to the Ministry of Health through SATUSEHAT platform.

Saya mengetahui dan menyetujui bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuka akses dan mengirimkan data rekam medis kepada Kementerian Kesehatan melalui platform SATUSEHAT.

Agree to receive and disclose patient data from other Health Care Facilities through SATUSEHAT for the purposes of health services and/or referrals.

Setuju untuk menerima dan mengungkapkan data pasien dari Fasilitas Perawatan Kesehatan lain melalui SATUSEHAT untuk tujuan layanan kesehatan dan/atau rujukan.

I hereby give consent to Bali International Hospital to share relevant medical information, including discharge summaries and treatment updates, with:

Dengan ini saya memberikan persetujuan kepada Bali International Hospital untuk membagikan informasi medis yang relevan, termasuk ringkasan pemulangan dan pembaruan perawatan, kepada:

Referring to doctors or healthcare institutions involved in my care, for the purpose of continuity of care;
Health insurers or third-party administrators (TPA), for the purpose of claims administration;
Authorized family members or representatives, as listed below.

Dokter perujuk atau institusi layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan saya, untuk tujuan kesinambungan pelayanan;
Pihak asuransi kesehatan atau third party administrator (TPA), untuk keperluan administrasi klaim;
Anggota keluarga atau perwakilan yang diberi kuasa, sebagaimana dicantumkan di bawah ini.

This information may be delivered directly or through the patient, as appropriate.

Informasi ini dapat diberikan secara langsung maupun melalui pasien, sesuai kebutuhan.

I acknowledge that my next of kin or designated representative will be responsible for following up on any outstanding billing or charges related to my care.

Saya mengakui bahwa keluarga terdekat saya atau perwakilan yang saya tunjuk akan bertanggung jawab untuk menindaklanjuti tagihan atau biaya yang belum dibayar terkait perawatan saya.

Authorized Parties

Please complete the "Authorized Parties" section in the form to specify who may receive your medical information (e.g., family members, hospitals, insurance companies, employers, embassy, or yourself).

Mohon lengkapi bagian "Pihak yang Diberi Wewenang" pada formulir untuk menentukan siapa yang dapat menerima informasi medis Anda (misalnya: anggota keluarga, rumah sakit, perusahaan asuransi, pemberi kerja, kedutaan, atau diri sendiri).